卷之二十一明集杂证謨

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吞酸经义至真要大论曰:诸呕吐酸,暴注下迫,皆属於热。少阳之胜,呕酸善饥。
辨证共五条1。吐酸一证,在河间言其为热,在东垣言其为寒,夫理有一定,奚容谬异若此?岂理因二子可以易乎?必二子于理有一悖耳,此余之不能无言者,乃以东垣为是,而以河间为非也。何以见之?盖河间之说,实本[內经]。经曰:诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。故河间[病机]悉训为火,而甚以主寒者为非。不知[內经]此论,乃以运\气所属,概言病应,非以呕吐注泄,皆为內热病也。如果言热,则何以又曰:寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也?又曰:太阳之復,心胃生寒,胸中不和,唾出清水,及为噦噫。此言呕吐之有寒也,岂皆热耶?又曰:太阳之胜,寒入下焦,传为濡泄。此言泄泻之有寒也,岂亦热耶?由此观之,则其处言热,而彼復言寒,岂非自相矛盾,能无谬乎。不知[內经]之理,圆通详悉,无不周备,故有此言其常而彼言其变者,有此言其顺而彼言其逆者,有此篇未尽而足之他论者,有总言所属而详言所病者。此[內经]之玄,所以不易穷也。故凡善观此者,务宜悟其源流,察其分合,其博也必烛其为千为万;其约也必贯其总归一理。夫如是,斯足称明眼人矣。倘不能会其巔末,而但知管测一班,又乌足以尽其妙哉?矧復有不明宗旨,悖理妄谈,谬借经文,证己偏见者,尚难枚举,无暇辨也。兹因二子之论,故并及之,而再悉于左,观者其加政焉。
2。辨河间吐酸之论为非。据河间曰:酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。如饮食热则易于酸矣。或言吐酸为寒者,误也。所以妄言为寒者,但谓多伤生硬粘滑,或伤冷物而为噫酸吞酸,故俗医主于温和脾胃,岂知经言:人之伤于寒也,则为病热。故凡內伤冷物者,或即阴胜阳而为病寒者,或寒热相击而致肠胃阳气怫郁而为热者,亦有內伤生冷而及病热,得大汗热泄身凉而愈也。若久喜酸而不已,则不宜温之,宜以寒药下之,后以凉药调之,结散热去则气和也。凡此皆河间之说,余每见之,未尝不反復切嘆。观其所言病机,则由火及金,由金及木,由木及脾,所以为酸,若发微谈理,果可转折,如此则指鹿为马,何患无辞。惟其执以为热,故不得不委屈若此。若余言其为寒,则不然也。夫酸本肝木之味,何不曰火衰不能生土,则脾气虚而肝邪侮之,故为酸也。岂不于理更为明切,而何以曲折强解有若是乎。又若[內经]所言人之伤于寒也,则为病热,此言伤寒証,寒邪在表则为三阳之发热,及其传裏,则为阳明之內热。岂以內伤冷物而亦云病热者耶?又岂有內伤冷物而可以汗解者耶?即以气血强盛之人,偶伤生冷,久留不去,而郁为热者,此以郁久化热,或亦有之,岂果因生冷而反热耶。矧[內经]本以外感言,而河间引以证內伤,谬亦甚矣。此不惟大害轩歧之旨,而致后人执以藉口,其害又將何如也。
3。辨东垣吐酸之论为是。据[发明]曰:[內经]言诸呕吐酸,皆属于热,此上焦受外来客邪也,胃气不受外邪故呕。仲景以生姜,半夏治之。以杂病论之,呕吐酸水者,甚则酸水浸其心,其次则吐出酸水,令上下牙酸涩不能相对,以大辛热药疗之必减也。酸味者,收气也。西方肺金旺也,寒水乃金之子,子能令母实,故用大咸热之剂泻其子,以辛热为之佐而泻肺之实,[病机]作热攻之,误矣。盖杂病醋心,浊气不降,欲为中满,寒药岂能治之乎?此东垣之说也,余谓其最为得理。但其立言太讳,如云收气及西方金旺,水为金子等义,人有未达,每多忽之。即在丹溪,亦曰:东垣不言外得风寒,而作收气立说,欲泻肺金之实,又谓寒药不可治酸,而用安胃汤,加减二陈汤,俱犯丁香,且无治热湿郁积之法,为未合经意也。因考丹溪治法则用茱连丸,二陈汤,且曰,宜用炒吴茱萸,顺其性而折之,乃反佐之法也,必用黄连为君以治之,此丹溪之意,亦主于热,正与东垣相反,而欲以芩,连治吐酸,则不可不辨也。故余以东垣之说,请为之疏焉。夫所谓收气者,金气也,即秋气也。[內经]曰:秋气始于上。盖阴盛之渐,必始于秋,以阳气之將退也;寒肃之渐,必始于上,以阳气之日降也。其云金旺者,非云肺气之充实,正言寒气之有余也。其云子令母实者,以寒在上焦,则收气愈甚,故治用咸热等剂,以泻其子,亦无非扶阳抑阴之道最切当也。丹溪未达其意,而反以非之,抑又何也。即如丁香,气味辛爽无毒,凡中焦寒滯,气有不顺者,最其所宜,又何至以犯字相戒,而使后人畏之如虎耶?盖丹溪但知丁香不可犯,而不知黄连,黄芩又岂吞酸证所宜轻犯者哉?然说虽如此,而说有未尽,则云寒云热,犹不无疑,谨再竟其说如左。4。吐酸证,诸言为热,岂不各有其说?在刘河间则曰:如饮食热则易酸矣。在载原礼则曰:如谷肉在器,湿热则易为酸也。又有相传者曰:观之造酒者,凉作则甘,过热则酸,岂非酸由热乎?诸说如此,宛然可信,而欲人不从不可得也。凡诸似是而非者,正以此类。譬之射者,但能不离于前后左右,便云高手。不知犯此四字,尚足以言射乎?而诸家之说,亦犹是耳。何以见之?盖察病者,当察以理;察理者,当察以真。即如饮食之酸由乎热,似近理矣,然食在釜中,使能化而不能酸者,此以火力强而速化无留也。若起置器中,必久而后酸,此停积而酸,非因热而酸也。尝见水浆冷积既久,未有不酸者,此岂热耶?因不行也。又云造酒者,热作则酸,亦似近理,然必于二,三日之后,郁热不开,然后成酸,未有热作及时而遂致酸者。且人之胃气,原自大热,所以三餐入胃,俱能顷刻消化,此方是真阳火候之应。若如造酒者,必待竟日而后成,则日不再餐,胃气能无惫乎?若必如冷作之不酸,方云无火,则饮食之化,亦须旬日,此其胃中阳气,不已竭乎?是可见胃气本宜暖,稍凉不可也。酒瓮本宜疏,郁闷不可也。故酒瓮之化,亦安能如胃气之速?而胃气之健,又安可同酒瓮之迟乎?此其性理相悬,奚啻十倍?有不待辨也明矣。且人之饮食在胃,惟速化为贵。若胃中阳气不衰,而健运\如常,何酸之有?使火力不到,则其化必迟;食化既迟,则停积不行而为酸为腐,此酸即败之渐也。故凡病吞酸者,多见饮食不快。自食有不快,必渐至中满痞隔泻泄等证。岂非脾气不强,胃脘阳虚之病?而犹认为火,能无误乎?余向在燕都,尝治一縉绅患此而求治者,余先以寒,彼执为热,坚持造酒之说,以相问难,莫能与辨,竟为芩,连之属所毙,而终不能悟,岂非前说之误之也耶?亦可哀矣!余故曰:人之察理,贵察其真;若见理不真,而疑似固执,以致酿成大害者,无非此类。此似是而非之谈,所以不可不辨也。
5。吞酸之与吐酸,证有三种,凡喉间噯噫,即有酸水如醋浸心,嘈杂不堪者,是名吞酸,即俗所谓作酸也。此病在上脘最高之处,不时见酸而泛泛不寧者是也。其次则非如吞酸之近,不在上脘而在中焦胃脘之间,时多呕恶,所吐皆酸,即名吐酸,而渥渥不行者是也。又其次者,则本无吞酸吐酸等证,惟或偶因呕吐所出,或酸或苦,及诸不堪之味,此皆肠胃中痰饮积聚所化,气味每有浊恶如此,此又在中脘之下者也。但其顺而下行,则人所不觉,逆而上出,则喉口难堪耳。凡此三者,其在三者,其在上中二脘者,则无非脾胃虚寒,不能运\化之病,治此者,非温不可,其在下脘偶出者,则寒热俱有,但当因证以治其呕吐,呕吐止则酸苦无从见矣。虽然,此亦余之论证,故不得不曲尽其说。若以实理言之,则凡胃强者,何暇及于酸苦?其有酸苦者,必其停积不行而然。此宜隨证审察,若无热证热脉可据,而执言湿中生热,无分强弱,惟用寒凉,则未有不误者也。
论治共七条1。治吞酸吐酸,当辨虚实之微甚,年力之盛衰。实者可治其標,虚者必治其本。
2。凡胃气未衰,年质壮盛,或寒或食,偶有所积而为酸者,宜用行滯温平之剂,以二陈汤,平胃散,和胃饮之类主之。中气微寒者,宜加减二陈汤,或橘皮汤,甚者宜温胃饮。气微虚者,宜藿香安胃散。此皆治標之法也。3。脾胃气虚,及中年渐弱,而饮食减少,时见吞酸吐酸者,惟宜温补脾胃,以理中汤,温胃饮,圣朮煎之类主之,切不可用清凉消耗等药。若虚在阴分,下焦不暖,而水邪上泛为酸者,宜用理阴煎最妙。
4。丹溪曰:治酸必用吴茱萸,顺其性而折之,乃反佐之法也。不知此实正治,非顺性也。盖其性热,最能暖中下二焦;其味辛苦,最能胜酸涩之味,谓之反佐,见之过矣。
5。用黄连为君,以治吐酸,乃丹溪之法也。观其治案,有一人酸块自胸直上咽喉,甚恶,以黄连浓煎,冷,候酸块欲上,与数点饮之即下。盖味苦沉降,故酸得苦而即下,此亦扬汤止沸之法耳。若年壮气强,偶有所积,及酒湿不行,而酸楚上泛者,或用此法,未必即伤胃气,而亦可坠引下行,即权宜用之,亦无不可,然终非治本之道也。若气体略有虚弱,及內伤年衰之辈,而患吐酸者,必不可妄用芩连再残阳气,虽暂得苦降之力,而胃气愈伤,则病必日甚而无可为矣。
6。呕吐清水,古法以二朮二陈汤,或六君子汤,本皆正治之法,然余尝治水泛为饮者,觉自脐下上冲,而吐水不竭,以理阴煎治之,其妙如神。故此三方,皆宜酌用。
7。凡肌表暴受风寒,则多有为吞酸者,此其由息而入,则臟气通于鼻;由经而入,则臟俞係于背,故凡寒气一入,则胃中阳和之气,被抑不舒,所以滯浊隨见,而即刻见酸,此明係寒邪犯胃也。今以讹相传者,皆云肌表得风寒,则內热愈郁,而酸味刺心,何其谬也。夫因郁成热者,必以渐久而成,或一日,或二日,然后郁而为热也。今凡受寒吞酸者,无不隨寒而酸,见在即刻,岂即刻便成郁热耶?惟其非热,所以却之之法,亦惟肌表宜温暖,药剂宜香燥,此自寒者热之之正治。而说者必欲执言为热,故尔强解。所谓道在邇而求诸远。凡属谬妄者,何非此类?
述古薛立斋曰:吐酸吞酸,大略不同,吐酸者湿中生热,吞酸者虚热內郁,皆属脾胃虚寒,中传末证。故[內经]以为火者,指其病形而言也,东垣以为胃寒者,指其病本而言也。凡患此者,先当辨其吞吐而治,以固本元为主,若服寒凉,復伤胃气,则实实虚虚者矣。復审其脾气虚而饮食不能输化,浊气不能下降者,须用六君子汤补养脾胃为主,少佐越鞠丸以清中。故东垣先生云:邪热不杀谷。若误认为实热,而妄用寒凉,必变败证。
吞酸论列方二陈汤和一。六君子汤补五。和胃新和五。圣朮煎新热二五。理阴煎新热三。橘皮汤和十一。藿香安胃散热七一。平胃散和十七。温胃饮新热五。加减二陈汤和二。理中汤热一。二朮二陈汤和四。越鞠丸和一五四。
论外备用方朮丸和百十宿食。半夏丁香丸和百三十寒滯。安脾散热六七胃寒。倍朮丸热百四饮。沉香降气散和四十气滯。茱连丸寒一五三湿热。丁香茯苓汤热六三温胃行滯。
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反胃论证反胃一证,本属火虚。盖食入于胃,使果胃暖脾强,则食无不化,何至復出?今诸家之论,有谓其有痰者,有谓其有热者。不知痰饮之留,正因胃虚;而完谷復出,岂犹有热?观王太仆曰:內格呕逆,食不得入,是有火也;病呕而吐,食入反出,是无火也。此一言者,诚\尽之矣。然无火之由,则犹有上中下三焦之辨,又当察也,若寒在上焦,则多为恶心,或泛泛欲吐者,此胃脘之阳虚也。若寒在中焦,则食入不化,每食至中脘,或少顷或半日復出者,此胃中之阳虚也。若寒在下焦,则朝食暮吐,或暮食朝吐,乃以食入幽门,丙火不能传化,故久而復出,此命门之阳虚也。故凡治此者,使不知病本所在,混行猜摸,而妄祈奏效,所以难也。
论治共七条1。治反胃之法,当辨其新久及所致之因,或以酷饮无度,伤于酒湿,或以纵食生冷,败其真阳;或因七情忧郁,竭其中气,总之,无非內伤之甚,致损胃气而然。故凡治此者,必宜以扶助正气,健脾养胃为主。但新病者胃气犹未尽坏,若果饮食未消,则当兼去其滯;若有逆气未调,则当兼解其郁;若病稍久,或气体稟弱之辈,则当专用温补,不可標本杂进,妄行峻利,开导,消食,化痰等剂,以致重伤胃气,必致不起也。
2。虚在上焦,微寒呕恶者,惟姜汤为最佳,或橘皮汤亦可。若气虚为寒所侵,而恶心呕食者,宜黄芽丸或橘皮干姜汤之类主之。若寒痰胜者,宜小半夏汤,或大半夏汤之类主之。
3。虚在中焦,而食入反出者,宜五君子煎,理中汤,温胃饮,圣朮煎之类主之。若胃虚甚者,宜四味回阳饮,或黄芽丸主之。若兼寒痰者,宜六君子汤,或理中化痰丸之类主之。或水泛为痰者,宜金水六君煎主之。若胃不甚寒,而微虚兼滯者,宜五味异功散主之。4。虚在下焦,而朝食暮吐,或食入久而反出者,其责在阴,非补命门以扶脾土之母,则火无以化,土无以生,亦犹釜底无薪,不能腐熟水谷,终无济也。宜六味回阳饮,或人参附子理阴煎,或右归饮之类主之。此屡用之妙法,不可忽也。
5。反胃初起,而气体强壮者,乃可先从清理,如二陈汤,橘皮半夏汤之类,皆可清痰顺气。平胃散,不换金正气散,五苓散之类,皆可去湿去滯。半夏干姜散,仲景吴茱萸汤,橘皮汤之类,皆可去寒。然此惟真有邪滯,乃可用之。若病稍久而胃气涉虚者,则非所宜。
6。反胃证,多有大便闭结者,此其上出固因下之不通也。然下之不通,又何非上气之不化乎?盖脾胃气虚,然后治节不行,而无以生血,血涸于下,所以结闭不行,此真阴枯槁证也。必使血气渐充,臟腑渐润,方是救本之治,若徒为目前计,而推之逐之,则虽见暂通而真阴愈竭矣。故治此之法,但见其阴虚兼寒者,宜以补阳为主,而大加当归,肉蓯蓉,韭汁,姜汁之属,阴虚兼热者,宜以补阴为主,而加乳汁,童便,酥油,蜂蜜,豕膏诸血之属。然此等证治,取效最难,万毋欲速,非加以旬月功夫,安心调理,不能愈也!其有粪如羊矢,或年高病此者,尤为难治。
7。反胃由于酒湿伤脾者,宜葛花解醒汤主之。若湿多成热,而见胃火上冲者,宜黄芩汤,或半夏泻心汤之类主之。
述古共三条1。仲景曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?师曰:以发其汗,令阳微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者,虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在於上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿食不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。
2。[巢氏病源]曰:营卫俱虚,气血不足,停水积饮在胃脘则臟冷,臟冷则脾不磨,脾不磨则宿食不化,其气逆而成反胃也。则朝食暮吐,暮食朝吐,心下牢大如杯,往来寒热。甚者食已即吐,其脉紧而弦,紧则为寒,弦则为虚,虚寒相搏,故食已则吐,名为反胃。
3。戴原礼曰:翻胃证,血虚者,脉必数而无力。气虚者,脉必缓而无力。气血俱虚者,则口中多出沫,但见沫大出者,必死。有热者脉数而有力,有痰者脉滑数,二者可治。血虚者,四物为主。气虚者,四君子为主。热以解毒为主,痰以二陈为主。
简易方一方:用甘蔗汁二分,姜汁一分,和匀,每服半碗或一碗,日三服,则止。
一方:用人参。见呕吐门。
灸法上脘,中脘,下脘各二七壮,天枢三七壮。
反胃论列方理中汤热一。橘皮干姜汤热五五。黄芽丸新热二一。四味回阳饮新热一。四君子汤补一。右归饮新补三。
人参附子理阴煎新热三。小半夏汤和八。温胃饮新热五。圣朮煎新热二五。五君子煎新热六。六君子汤补五。
六味回阳饮新热二。五味异功散补四。橘皮汤热五六。金水六君煎新和一。二陈汤和一。理中化痰丸热八。
平胃散和十七。豕膏新因二九。半夏泻心汤寒二八。半夏干姜散热五三。不换金正气散和二一。
大半夏汤和十。五苓散和一八二。橘皮半夏汤和十三。黄芩汤和一九八。葛花解酲汤和一二四。
吴茱萸汤热一三七。
论外备用方独参汤补三五。丁香半夏丸和一九二胃寒。丁附散热六二胃寒。甘露汤热七三安胃。丁香煮散热六一胃寒。
二汁饮和一二三。大七香丸和一三一寒气。茯苓泽泻汤热七四反胃渴。胃爱散热七十虚寒。
--------------------------------------------------------------------------------噎膈经义阴阳別论曰:一阳发病,其传为隔。三阳结,谓之隔。
邪气藏府病形篇曰:脾脉微急为膈中,食饮入而还出,后沃沫。
大奇论曰:胃脉沉鼓涩,胃外鼓大,心脉小坚急,皆隔,偏枯。通评虚实论曰:隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也。
风论曰:胃风之状,颈多汗恶风,食饮不下,隔塞不通,腹善满,失衣则?胀,食寒则泄,诊\形瘦而腹大。
血气形志篇曰:形苦志苦,病生於咽嗌,治之以苦药。
本神篇曰:忧愁者,气闭塞而不行。
举痛论曰:恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行矣。思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。上膈篇帝曰:气为上膈者,食饮入而还出,余已知之矣。虫为下膈,下膈者,食晬时乃出,余未得其意,愿卒闻之。岐伯曰:喜怒不適,食饮不节,寒温不时,则寒水流於肠中,流於肠中则虫寒,虫寒则积聚,守於下管,则肠胃充郭,卫气不营,邪气居之。人食则虫上食,虫上食则下管虚,下管虚则邪气胜之,积聚以留,留则痈成,痈成则下管约。其痈在管內者,即而痛深,其痈在外者,则痈外而痛浮,痈上皮热。帝曰:刺之奈何?曰:微按其痈,视气所行,先浅\刺其傍,稍內益深,还而刺之,毋过三行,察其浮沉,以为浅\深。已刺必熨,令热入中,日使热內,邪气益衰,大痈乃溃,伍以参禁,以除其內,恬憺无为,乃能行气,后以咸苦,化谷乃下矣。论证共四条1。噎膈一证,必以忧愁思虑,积劳积郁,或酒色过度,损伤而成。盖忧思过度则气结,气结则施化不行;酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸。气不行则噎膈病于上,精血枯涸则燥结病于下。且凡人之臟气,胃司受纳,脾主运\化,而肾为水火之宅,化生之本,今既饮食停膈不行,或大便燥结不通,岂非运\化失职,血脉不通之为病乎?而运\行血脉之权,其在上者,非脾而何?其在下者,非肾而何?矧少年少见此证,而惟中衰耗伤者多有之,此其为虚为实,概可知矣。故凡治此者,欲舍根本而言捷径,又安望其有成功也。
2。噎膈,反胃二证,丹溪谓其名虽不同,病出一体,若乎似矣,然而实有不同也。盖反胃者,食犹能入,入而反出,故曰反胃;噎膈者,隔塞不通,食不能下,故曰噎膈。食入反出者,以阳虚不能化也,可补可温,其治犹易;食不得下者,以气结不能行也,或开或助,治有两难,此其轻重之有不同也。且凡病反胃者,多能食;病噎膈者,不能食。故噎隔之病,病于胸臆上焦;而反胃之病,则病于中下二焦,此其见证之有不同也。所以反胃之治,多宜益火之源,以助化功;噎膈之治,多宜调养心脾,以舒结气,此其证候既有不同,故诊\治亦当分类也。3。噎膈证,多有便结不通者,[內经]曰:三阳结,谓之隔。张子和曰:三阳者,大肠,小肠,膀胱也。结,谓热结也。小肠热结则血脉燥,大肠热结则不圊,膀胱热结则津液涸。三阳既结,则前后闭涩,下既不通,必反上行,所以噎食不下,纵下而復出,此阳火不下推而上行也。愚按此说,则大不为然,夫结之为义,[內经]原非言热,如本篇曰:阴阳结邪,多阴少阳,曰石水。又[举痛论]曰:思则气结,是岂以结为热耶?且热则流通,寒则凝结,此自阴阳之至理,故凡霜凝冰结,惟寒冽有之,而热则无也,此天道之显然可见者。人身阴阳之理,无非是耳,惟人不能知,所以多误也。矧[內经]之言三阳结者,乃止言小肠,膀胱,全与大肠无涉。盖三阳者,太阳也,手太阳小肠也,足太阳膀胱也。小肠属火,膀胱属水,火不化则阳气不行,而传导失职;水不化则阴气不行,而清浊不分,此皆致结之由也。子和不察,而遂以三阳之结,尽言为热,以至后世悉传为火,岂理也哉!然人之病结者,本非一端:盖气能结,血亦能结;阳能结,阴亦能结。余非曰结必皆寒而全无热也,但阴结阳结,证自不同,有不可不辨耳。夫阳结者,热结也,因火盛烁阴,所以干结,此惟表邪传裏,及阳明实热者乃有之。然热结者,必有烦渴发热等证,洪大滑实等脉,最易辨也。若下有结闭而上无热証,此阴结耳。安得谓之热耶?盖阴结者,正以命门无火,气不化精,所以凝结于下,而治节不行,此惟內伤血气,败及真阴者乃有之,即噎膈之属是也。夫噎膈之证,人皆知为內伤也,內伤至此,其臟气之健否为何如?而犹云为热,岂必使元阳尽去,而別有生生之道乎?噫!此余之所不解也,不得不辨。
4。噎膈证,古人多认为寒,自刘河间治膈气噎食,用承气三汤,张子和以三阳之结尽论为热,且云人之溢食,初未遽然也,或伤酒食,或胃热欲吐,或冒风欲吐,医者不察本原,投下香桂,胡椒,丁香之属,设如伤酒伤食,正可攻逐,岂可言虚,便將热补?素热之人,三阳必结,食必上潮,医氏犹云胃寒不纳,燔鍼灼艾,三阳转结,岁月弥深,遂成噎膈。余味此言,不能无惑。盖噎膈由于枯槁,本非实热之证,承气三汤尚可用乎?此河间之见有弗確也。矧酒肉过多者,未必遂成噎膈,而噎膈之病,又岂皆素热之人乎?此子和之见,有未然也。自后丹溪遂承二子之说,而大辟局方之非,谓气之初病,或饮食不谨,或外冒风雨,或內感七情,或食味过厚,偏助阳气,积成膈热,或资稟充实,表密无汗,或性急易怒,肝火上炎,以致津液不行,气为之病。或痞,或痛,或噫腐气,或吞酸,或嘈杂,或膨满,不求原本,便认为寒,遽以辛香燥热之剂投之,数贴时暂得快,以为神方,厚味仍前,不节七情,反復相仍,旧病被劫,暂开浊液,易于攒聚,或半月或一月,前病復作。医者不察,犹执为冷,翻思前药,隨手得快,顒俟久服,可以温脾壮胃,消积行气,以冀一旦豁然。不思胃为水谷之海,清和则能受;脾为消化之器,清和则能运\,今反得香热之偏助,劫之而愈,復作復劫,延绵至久,而成噎膈,展转深痼,良可哀悯。此丹溪之说也,使后人见之,无不以为至论。即余初年,亦未尝不加钦服,而今则日见其非矣。何也?试观所敘病原,其有然者,有不然者,顾难缕指而辨也,第以此证而力指为热,能无谬乎?且既云燥热之剂,隨手得快,则固非无效也。夫燥热已能奏效,岂真火证而燥热能效乎?盖脾土恶湿,故燥之可也;火能生土,故热之亦可也。温燥扶阳,此自脾家正治,而必欲非之,以致后人之疑似属矫矣。若谓厚味七情,仍前不节,以致愈而復作,此谁之咎也?而亦可归之药误乎?又如脾胃清和,能受能运\之说,此实至理,谁不云然?第余之所谓清和者,则与丹溪不同,抑又何也?盖丹溪所言者,惟恐火之盛;余之所言者,惟恐阳之衰,异同若此,人將焉信?请以天人之理证之何如。夫天人之所同赖者,惟此阳气而已,故经曰:天气清静光明者也。又曰:阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运\当以日光明。由此言之,则六合清和,止此太阳为之用。故阳气胜,则温暖光明,而万类咸享,非清和乎?阴气胜则风霾晦暝,而升沉闭塞,非不清和乎?且春夏万物之盛,非阳盛之化乎?秋冬万物之衰,非阳衰之兆乎?人之所赖以生者,亦惟此耳。故人于饮食,朝入口而午化尽,午入胃而暮化尽,此其中焦之热,亦何异大烹之鼎,必如是者,才是清和。是即平人之常,乃正所为胃气也。使朝食而午不飢,午食而晚不飢,饮食化迟,便是阳亏之候,而矧乎全不能行,全不能化者,医且犹云有火,岂必并此化源尽行扑灭而后可,亦堪嗟矣!夫天下之理,本无二三,而或是或非,何多朱紫?余每欲言,未尝不知自反,第于最疑处,则不得不呈其丑,又安得轩歧再起,以为我一正哉?尝闻之康节先生曰:欲为天下屠龙手,肯读人间非圣书?其感慨深矣。岂不信然!岂不信然!
论治共七条1。凡治噎膈大法,当以脾肾为主。盖脾主运\化,而脾之大络布于胸膈;肾主津液,而肾之气化主乎二阴,故上焦之噎膈,其责在脾;下焦之闭结,其责在肾。治脾者宜从温养,治肾者宜从滋润,舍此二法,他无捷径矣。然泰交之道,天居地下,故必三阳出土,而后万物由之,可见脾土之母,由下而升,褚侍中曰:外病疗內,上病救下,辨病臟之虚实,通病臟之子母。斯言得矣?不可忽也。
2。治噎膈之法,凡气血俱虚者,宜五福饮及十全大补汤。脾虚于上者,宜四君子汤。脾虚兼寒者,宜五君子煎。脾肺营虚血燥者,宜生姜汁煎。阴虚于下者,宜左归饮,大营煎。阴中之阳虚者,宜右归饮加当归,或右归丸,八味地黄丸之类,皆治本之法也。
3。噎膈初起,微虚者,宜温胃饮加当归,厚朴。如果痰气不清,上焦多滯者,宜二陈汤加厚朴,或六安煎亦可。如气有不顺,或兼胸腹微痛者,宜加减二陈汤暂解之。凡初觉饮食微有不行,而年不甚衰者,宜速用大健脾丸,或木香人参生姜枳朮丸,以调脾气为上策,或芍药枳朮丸亦可。
4。噎膈便结者,但察其无火无滯,而止因血燥阴虚者,宜五福饮或大营煎,加酒洗肉蓯蓉二三钱,同煎服。或以豕膏渐润其下,而以调脾等剂治其上,最为良法。或多服牛羊乳酥之类,以滋其精液,使之渐润,毋欲速也!如果气血未至甚损,而下焦胀闭之甚者,则不得不为暂通,轻则玉烛散,人参利膈丸,或搜风顺气丸,甚则大黄甘草汤,酌宜用之。
5。用温补以治噎膈,人必疑其壅滯,而且嫌迂缓,不知中气败证,此其为甚,使非速救根本,则脾气何由再健?设用温补而噎塞愈甚,则不得不曲为加减,然必须千方百计,务从元气中酌其所宜,庶可保全也。若用补之后,虽或未见功效,但得全无窒碍,便是药病相投。且此病最不易治,既能受补,必须多服,方得渐效,以收全功,不可性急致疑,一暴十寒,以自误也。若急图目前之快,但使行滯开胃,而妄用大黄,芒硝,三稜,莪朮,瓜蔞,桃仁,滚痰丸之属,非惟不能见效,必致胃气日败,万无生理矣。此徒速其亡,不可不省也。
6。诸家治噎,古法用人参,黄耆以补元气,御米,粟米以解毒实胃,竹沥以清痰散结,干姜以温中,生姜以去秽,牛羊乳以养血润液,蜜汁,当归以润燥,用此数者为主治,其余因证而增减之,俱是良法。凡肥胖之人,鲜有噎证,间或有之,宜用二陈加人参,白朮之类。血虚瘦弱之人,用四物合二陈加桃仁,红花,韭汁,童便,牛羊乳之类。七情郁结而成噎膈者,二陈合香附,抚芎,木香,檳榔,瓜蔞,砂仁之类。饮酒人患噎膈,以二陈加黄连,砂仁,砂糖之类。胸膈有热者,加黄连,黄芩,桔梗,瓜蔞之类。脾不磨者,加神?,砂仁,麦芽之类,以助消导。噎膈大便燥结之甚者,必用大黄,或用二陈汤加酒蒸大黄,桃仁以润之,乃急则治標之法也。或用四物汤加桃仁,童便,韭汁,多饮牛羊乳为上策。按古人治噎之法,大略己尽于此,虽其中有宜,有不宜者,亦并录之,以备採择。7。丹溪治法云:用童便,韭汁,竹沥,姜汁,牛羊乳,气虚入四君子,血虚入四物,有痰用二陈入气血等药中用之,切不可用香燥药,宜薄滋味。噎膈不治证凡年高患此者,多不可治,以血气虚败故也。粪如羊矢者,不可治,大肠无血也。吐痰如蟹沫者,不可治,脾气败也。腹中疼痛,嘈杂如刀割者,不可治,营虚之极,血竭于中也。
述古共五条1。[巢氏病源]曰:阴阳不和则三焦隔绝。三焦隔绝则津液不利,故令气塞不调,是以成噎。此由忧患所致。忧患则气结,气结则不宣流,而使噎塞不通也。
2。张鸡峰云:噎膈是神思间病,惟內观自养者可治。此言深中病情。
3。严氏云:五膈五噎,由喜怒太过,七情伤於脾胃,郁而生痰,痰与气搏,升而不降,饮食不下。盖留於咽嗌者,则成五噎,结於胃膈者,则为五膈。其病令人胸膈痞闷,呕逆噎塞,妨碍饮食。治法宜调阴阳,化痰下气,阴阳平匀,气顺痰下,则病无由作矣。
4。刘宗厚曰:夫治此疾也,咽嗌闭塞,胸膈痞闷,似属气滯,然有服耗气药过多,中气不运\而致者,当补气而自运\。大便燥结如羊屎,似属血热,然服通利药过多,致血液耗竭而愈结者,当补血润血而自行。有因火逆冲上,食不得入,其脉洪大有力而数者,或痰饮阻滯,而脉结涩者,当清痰泄热,其火自降。有因脾胃阳火亦衰,其脉沉细而微者,当以辛香之药温其气,仍以益阴养胃为之主,非如[局方]之惟务燥烈也。若夫不守戒忌厚味,房劳之人,及年高无血者,皆不能疗也。
5。陈无择[三因方]曰:五膈者,思忧喜怒悲也。五噎者,忧思气劳食也。思膈则中脘多满,噫则醋心,饮食不消,大便不利。忧膈则胸中气结,津液不通,饮食不上,羸瘦短气。喜膈则五心烦热,口苦生疮,倦甚体痺,胸痛引背,食少入。怒膈则胸膈逆满,噎塞不通,呕则筋急,恶闻食气。悲膈则心腹胀满,欬嗽,气逆,腹中雷鸣,绕脐痛,不能食。忧噎,胸中痞满,气逆时呕,食不下。思噎,心悸喜忘,目视??。气噎,心下痞,噫噦不食,胸背痛,天阴手足冷,不能自温。劳噎,气上膈,胸中塞噎,肢满背痛。食噎,食急多胸中苦痛,不得喘息。
灸法膏肓百壮,以多为佳,膻中七壮。中脘七壮。膈俞七壮。心俞七壮。天府七壮。乳根七壮。三里三七壮。
噎膈论列方四君子汤补一。五君子煎新热六。十全大补汤补二十。五福饮新补六。左归饮新补二。加减二陈汤和二。大营煎新补十四。温胃饮新热五。芍药枳朮丸新和十六。六安煎新和二。二陈汤和一。人参生姜枳朮丸和八二。滚痰丸攻七七。生姜汁煎补九四。八味地黄丸补一二一。右归饮新补三。右归丸新补四。人参利膈丸和一六六。大健脾丸和八五。四物汤补八。搜风顺气丸和三四三。豕膏新因二九。玉烛散攻二四。大黄甘草汤攻十三。
论外备用方神香散新和二十气膈。五噎散和一五九。十膈散和一五八。人参利膈丸和一六六。草豆蔻丸和一六七酒膈。嘉禾散和百六十痰气。补气运\脾汤和一六四中虚气逆。五膈散和一五六。五膈宽中散和一五七。利膈丸和一六五胸痺。大七香丸和一三一寒逆。人参豆蔻汤和一六一。紫苏子饮和一六二。枇杷叶散和一六三五噎。木香宽中饮和五五行气。理中汤热一中寒。青木香丸攻八六气滯痰逆。胡椒理中汤热六胃虚寒。透膈汤攻三十逐痰滯。?
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杂。
论证杂一证,或作或止。其为病也,则腹中空空,若无一物,似飢非飢,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊?,莫可名状。或得食而暂止,或食已而復?,或兼恶心而渐见胃脘作痛。此证有火?,有痰?,有酸水浸心而?。大抵食已即飢,或虽食不饱者,火?也,宜兼清火;痰多气滯者,似飢非飢,不喜食者,痰?也,宜兼化痰;酸水浸心而?者,戚戚膨膨,食少无味,此以脾气虚寒,水谷不化也,宜温胃健脾;又有误用消伐等药,以致脾胃亏损,血少?杂,中虚则烦杂不飢,脾弱则食不运\化,此宜专养脾胃。总之,?杂一证,多由脾气不和,或受伤脾虚而然。所以治此者,不可不先顾脾气。然古人于此,悉以痰火论治,予恐专用寒凉,则胃气虚寒不健者,反以日甚,而渐至恶心噯气,反胃噎膈之类,將由此而起矣。
论治共二条1。痰火?杂等证,如脾虚微火多痰而?杂者,宜和中汤,或三圣丸,或朮连丸。若中焦火盛,兼痰而?杂者,宜软石膏丸。若宿食留饮,痰滯不清而?杂者,宜曲朮丸。若三焦火盛,湿痰气滯而?杂者,宜三补丸加半夏,苍朮,香附之类。
2。脾胃虚寒?杂者,必多吞酸,或兼恶心,此皆脾虚不能运\化滯浊而然,勿得认为火证,妄用寒凉等物。若多痰饮,或兼呕恶而?杂者,宜二陈汤,或二朮二陈汤。若寒痰停蓄胸膈,或为胀满少食而为?杂者,宜和胃二陈煎,或和胃饮。若脾胃虚寒,停饮作酸?杂者,宜温胃饮,或六君子汤。若脾肾阴分虚寒,水泛为饮作酸?杂者,宜理阴煎,或金水六君煎。?杂论列方二陈汤和一。六君子汤补五。和中汤寒五八。温胃饮新热五。和胃二陈煎新和三。朮连丸寒一七二。三补丸寒一六二。和胃饮新和五。理阴煎新热三。金水六君煎新和一。三圣丸寒一七一。?朮丸和百十。二朮二陈汤和四。软石膏丸寒一七三。
景岳全书卷之二十一终